ΤΡΙΤΟ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ
(Άρθρο 5)
Ο περί Γνωστοποιήσεως Ατυχημάτων και Επαγγελματικών
Νόσων Νόμος, Κεφ.176
ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ
(Να αποστέλλεται στον Επιθεωρητή της περιοχής και στον Ιατρικό Λειτουργό της περιοχής, εντός της οποίας βρίσκεται ο τόπος εργοδότησης.)
1. Όνομα εργοδότη .....................................................................................................................
Εργασίες
2. Διεύθυνση τόπου εργασίας .......................................................................................................
3. Διεύθυνση γραφείου ...............................................................................................................
(αν η εργασία στον τόπο εργοδότησης είναι μόνο προσωρινή).
4. Φύση βιομηχανίας, επαγγέλματος ή επιχείρησης ..........................................................................
Επηρεαζόμενο ..............................................................................................................................................
πρόσωπο
5. Φύση Επαγγελματικής νόσου ....................................................................................................
6. (α) Επώνυμο ...........................................................................................................................
(β) Άλλα ονόματα ...............................................................................................................
7. Διεύθυνση (μόνιμη) .................................................................................................................
8. Προσωρινή διεύθυνση (αν υπάρχει) ..........................................................................................
9. Φύλο, και ηλικία κατά τα τελευταία γενέθλια ..............................................................................
10.Ακριβές επάγγελμα ................................................................................................................
(αποφύγετε τον όρο "εργάτης" όπου είναι δυνατό.)
Ημερομηνία .........................................................
Υπογραφή Εργοδότη .............................................