ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ ΙI
(Άρθρο 13)
ΓΝΩΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΡΑΒΙΑΣΗΣ ΤΟΥ ΜΕΤΡΟΥ ΠΟΥ ΕΛΗΦΘΗ
ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΗ ΕΝΤΟΛΗ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
Τα στοιχεία του παρόντος εντύπου έχουν εμπιστευτικό χαρακτήρα
| (α) | Στοιχεία ταυτότητας του προσώπου που προκαλεί κίνδυνο |
| Επώνυμο: | |
| Όνομα (ονόματα): | |
| Πατρικό ή προηγούμενο επώνυμο (εάν διαφέρει): | |
| Ψευδώνυμα (εάν υπάρχουν): | |
| Φύλο: | |
| Ιθαγένεια | |
| Αριθμός ταυτότητας ή κοινωνικής ασφάλισης (εάν υπάρχει): | |
| Ημερομηνία γέννησης: | |
| Τόπος γέννησης: | |
| Διεύθυνση | |
| Γλώσσα ή γλώσσες τις οποίες κατανοεί το πρόσωπο (αν είναι γνωστές): | |
| (β) | Στοιχεία ταυτότητας του προστατευόμενου προσώπου |
| Επώνυμο: | |
| Όνομα (ονόματα): | |
| Πατρικό ή προηγούμενο επώνυμο (εάν διαφέρει): | |
| Φύλο: | |
| Ιθαγένεια: | |
| Ημερομηνία γέννησης: | |
| Τόπος γέννησης: | |
| Διεύθυνση: | |
| Γλώσσα ή γλώσσες τις οποίες κατανοεί το πρόσωπο (αν είναι γνωστές): | |
| (γ) | Στοιχεία της ευρωπαϊκής εντολής προστασίας |
| Απόφαση που εκδόθηκε στις: | |
| Αριθμός φακέλου (εάν υπάρχει): | |
| Αρχή που εξέδωσε την εντολή: | |
| Επίσημη ονομασία: | |
| (δ) | Στοιχεία της αρχής που είναι αρμόδια για την εκτέλεση του ενδεχόμενου μέτρου προστασίας που ελήφθη στο κράτος εκτέλεσης σύμφωνα με την ευρωπαϊκή εντολή προστασίας |
| Επίσημη ονομασία της αρχής: | |
| Αρμόδιος επικοινωνίας: | |
| Θέση (τίτλος/βαθμός): | |
| Διεύθυνση: | |
| Αριθ. τηλ. (κωδικός χώρας) (κωδικός περιοχής) (αριθμός) | |
| Αριθ. φαξ (κωδικός χώρας) (κωδικός περιοχής) (αριθμός) | |
| Ηλεκτρονική διεύθυνση: | |
| Γλώσσες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για επικοινωνία: | |
| (ε) | Παραβίαση των απαγορεύσεων ή περιορισμών που επιβάλλουν οι αρμόδιες αρχές του κράτους εκτέλεσης μετά την αναγνώριση της ευρωπαϊκής εντολής προστασίας και/ή άλλα πορίσματα που θα μπορούσαν να οδηγήσουν στη λήψη τυχόν μεταγενέστερης απόφασης |
| Η παραβίαση αφορά την ακόλουθη μία ή περισσότερες απαγορεύσεις ή περιορισμούς (μπορείτε να σημειώσετε περισσότερα από ένα τετραγωνίδια): |
|
| ⦁απαγόρευση εισόδου σε ορισμένους χώρους, μέρη ή καθορισμένες περιοχές όπου διαμένει ή εργάζεται ή που επισκέπτεται το προστατευόμενο πρόσωπο. |
|
| ⦁απαγόρευση ή περιορισμός οιασδήποτε επαφής μες το προστατευόμενο πρόσωπο, μεταξύ άλλων, μέσω τηλεφώνου, ηλεκτρονικού ή απλού ταχυδρομείου, τηλεομοιοτυπίας ή άλλων μέσων. |
|
| ⦁απαγόρευση ή περιορισμός της προσέγγισης του προστατευόμενου προσώπου εγγύτερα από προκαθορισμένη απόσταση. |
|
| ⦁οποιοδήποτε άλλο μέτρο έχει ληφθεί από τις αρμόδιες αρχές του κράτους μέλους εκτέλεσης μετά την αναγνώριση της ευρωπαϊκής εντολής προστασίας που αντιστοιχεί στο προστατευτικό μέτρο βάσει της ευρωπαϊκής εντολής προστασίας. |
|
| Περιγραφή της ή των παραβάσεων (τόπος και ημερομηνία, λεπτομερείς περιστάσεις): | |
| Σύμφωνα με το εδάφιο (2) του άρθρου 12 του Νόμου: | |
| - μέτρα που λαμβάνονται στο κράτος εκτέλεσης ως συνέπεια της παραβίασης: | |
| - ενδεχόμενη νομική συνέπεια της παραβίασης στο κράτος εκτέλεσης: | |
| - Άλλα πορίσματα που θα μπορούσαν να οδηγήσουν στη λήψη τυχόν μεταγενέστερης απόφασης: | |
| Περιγραφή των πορισμάτων: | |
| (στ) | Στοιχεία επικοινωνίας του προσώπου για τη λήψη πρόσθετων πληροφοριών σχετικά με την παράβαση |
| Επώνυμο: | |
| Όνομα (ονόματα): | |
| Διεύθυνση: | |
| Αριθ. τηλ. (κωδικός χώρας) (κωδικός πόλης/περιοχής) (αριθμός) | |
| Αριθ. φαξ (κωδικός χώρας) (κωδικός πόλης/περιοχής) (αριθμός) | |
| Ηλεκτρονική διεύθυνση: | |
| Γλώσσες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για επικοινωνία: | |
| Υπογραφή της αρχής που εξέδωσε το τυποποιημένο έντυπο και/ή του εκπροσώπου της με την οποία πιστοποιείται η ακρίβεια του περιεχομένου του εντύπου: |
|
| Όνομα: | |
| Θέση (τίτλος/βαθμός): | |
| με ημερομηνία: | |
| Επίσημη σφραγίδα (εάν υπάρχει): | |